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신경과

외상성 뇌손상

[ 개 요 ]
외상성 뇌손상은 외상으로 인해 뇌조직이 손상을 입은 것을 말합니다. 크게 직접 손상과 이차적인 간접 손상으로 구분됩니다. 이차적인 간접손상은 외상 후 부종이나 감염, 전신 질환, 경기 등으로 인해 뇌조직의 손상이 생기는 것으로 외상 후 이런 손상이 최소화할 수 있는 적절한 치료가 필요합니다.

외상성 뇌손상의 증상은 손상된 뇌의 부위에 따라 다르게 나타납니다. 주로 인지 기능 저하가 큰 장애로 남아 사회 생활을 하는 데 핸디캡(handicap)이 됩니다.

외상성 뇌손상의 치료는 인지 기능 상태에 따라 다르지만 모든 경우에서 환자의 삶의 질을 높일 수 있도록 포괄적인 재활 치료가 필요합니다. 일반적으로 물리치료사, 작업치료사, 보조기사, 간호사, 심리치료사, 언어치료사, 오락치료사와 재활의학 전문의가 함께 팀을 구성하여 환자를 치료하게 됩니다.
[ 동의어 ]
외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)
두부 손상(head trauma, head injury), craniocerebral trauma
[ 정 의 ]
외상성 뇌손상(traumatic brain injury)은 외상으로 인해 뇌에 손상을 입은 일반적인 상태를 모두 말합니다.

이는 폐쇄성 뇌손상(closed head injury), 개방성 뇌손상(open head injury), 그리고 관통성 뇌손상(penetrating head injury)으로 나눌 수 있습니다.

폐쇄성이냐, 개방성이냐하는 것은 두개골 안의 경막 손상 유무로 구분하며 관통성 뇌손상은 외부 물질이 뇌조직 내에 들어가 손상을 입힌 경우를 말합니다.
[ 증 상 ]
외상성 뇌손상의 증상은 신경학적인 증상, 내과적인 문제, 외상으로 인한 신체적인 장애, 인지 기능의 장애, 행동 장애 등 여러 가지로 나타날 수 있습니다.

1. 경기(seizure)

경기(seizure)는 심한 외상을 입은 경우 생기게 됩니다. 즉 함몰된 두개골 골절, 뇌실질 내 출혈, 의식 소실이 오래동안 지속되는 경우에 잘 생기게 되며, 대부분 손상 후 2년 이내에 발생하게 됩니다.

이를 예방하기 위해 외상성 뇌손상을 입게 되는 경우 예방적으로 항경련제를 사용하기도 합니다.

2. 외상 후 뇌수종(post-traumatic hydrocephalus)

뇌수종은 뇌 안에 물이 차는 것을 말합니다. 이는 중증의 뇌손상을 입은 경우 약 40%에서 발생하게 됩니다. 발생 시기는 대부분 외상을 입고 난 2주 이내에 생기게 되며 뇌수종이 의심되면 CT 검사를 시행하여 치료여부를 결정하여야 합니다.

3. 혈압의 증가

외상 후에 혈압의 증가도 나타나게 되는데 이는 대부분 외상과 관련하여 스트레스 호르몬의 분비로 인해 생기게 됩니다.

4. 심페기능 장애

외상 후 심장과 폐의 기능 장애가 생길 수 있는데 이는 외상과 관련하여 나타날 수도 있고, 뇌기능의 저하로 인해 자율신경계의 조절에 장애가 생겨서 나타날 수도 있습니다.

5. 내분비계 장애

내분비계의 기능 장애로 인해 여러 가지 증상이 나타날 수 있습니다. 이로 인해 저혈압, 저체온증, 인지 기능 저하, 무월경증, 골다공증, 유즙 분비와 같은 증상들이 나타날 수 있습니다.

6. 안면신경 손상

외상시 뇌신경(cranial nerve)의 손상이 생길 수 있으며 이때 주로 냄새를 맡는 제1뇌신경의 손상과 안면신경의 손상이 흔합니다.

7. 이소성 골화증(heterotopic ossification)

이소성 골화증은 관절 주위의 근육이나 근막에 비정상적으로 칼슘이 침착되어 뼈가 생기는 것으로서 외상성 뇌손상을 심하게 입은 환자의 11 ~ 72%에서 생기게 됩니다.

이는 주로 마비된 쪽의 근위부 관절에서 생기게 되며 혼수 상태가 오래되거나 근 긴장도가 증가하거나 골절이 같이 있는 경우에 잘 생기게 됩니다.

8. 근골격계 장애

근육 긴장도의 증가, 관절 구축, 운동 기능의 장애와 같은 근골격계의 장애가 나타나게 됩니다.

운동 기능의 장애는 여러 가지 형태로 나타날 수 있는데 균형 기능, 협동 운동의 장애, 근력 약화, 실조증(ataxia), 진전(tremor), 운동 반응이 지연, 구음 장애등이 나타나게 됩니다.

일반적으로 뇌손상 후 근력 약화가 오게 되면 근력이 회복되면서 경직(마비된 근육이 뻣뻣해져 마음대로 동작이 되지 않는 것)이 발생하게 됩니다. 경직이 생기게 되면서 관절 구축(관절이 비정상적으로 굳게되어 운동 범위가 감소하는 것)과 같은 근골격계의 변형이 오게되고 보행 이상이 나타나게 됩니다. 만약 운동 기능이 회복이 된다면 경직은 점점 줄어들게 되면서 동작 조절이 의지적으로 가능하게 됩니다.

9. 배변, 배뇨 기능의 장애

배뇨와 배변 기능의 장애는 전두엽의 손상이 있는 경우에 나타나게 되는데 방광과 장에 대한 억제 기능이 소실되어 급박하게 소변을 보거나 실금을 하게 됩니다.

10. 인지 기능 장애(cognitive dysfunction)

주의력의 감소, 학습능력의 감소, 기억력 감퇴, 실어증, 감각인지기능(perception)의 장애와 같은 인지 기능의 장애는 외상성 뇌손상의 가장 심각한 후유증입니다. 이러한 증상은 뇌의 어느 부위에 손상을 입었는가에 따라 나타나게 됩니다.

전두엽이 손상을 입은 경우 전체적인 지적 수행 능력이 떨어지게 됩니다. 즉 새로운 계획을 세우고, 변화에 대처하고, 결과를 예측하고, 문제를 해결하는 능력에 장애가 생기게 되며, 충동적이고 부적절한 행동을 보이게 됩니다.

기억력의 장애는 흔한 증상으로 대부분 과거의 사건에 대한 기억력은 온전하지만 새로운 정보를 기억하고 배우는 기능의 장애가 생기게 되어 학습에 어려움이 생기게 됩니다. 이는 기억력을 담당하는 변연계(limbic system)부위가 뇌손상 후 생성되는 흥분성 전도 물질에 대해 취약하기 때문에 손상을 잘 입게 되기 때문입니다.

손상받은 부위에 따라 공간적, 시각적인 자극의 인식과 입체적인 공간 조형을 하지 못하는 감각 인지 기능(perception)의 장애가 생기기도 합니다. 이는 환측을 무시하고, 가족의 얼굴을 알아보지 못하며, 자기의 신체를 인식하지 못하고, 그림을 보고 따라 그리지 못하는 증상으로 나타납니다.



11. 실어증(aphasia)

흔한 증상인 손상 부위에 따라 여러 가지 형태로 나타나게 됩니다. 사물의 이름을 제대로 대지 못하는 명칭 실어성 실어증이 가장 흔하게 나타나며, 대부분 6개월 후에 회복을 하게 됩니다.

실어증 회복이 좋은 경우는 고유의 언어 영역 이외의 병변, 명칭 실어성 실어증, 중등도의 뇌손상, 왼손잡이, 치료를 빨리 시작한 경우이며, 언어 영역의 병변, 전실어(말하지도 못하고 제대로 이해하지도 못하는 실어증), 중증의 뇌손상시에 예후가 나쁩니다.

12. 심리 사회적인 장애(psychosocial dysfunction)

심리 사회적인 장애로 충동적이고 공격적인 행동, 우울증, 부적절한 성적 반응, 자신의 장애를 받아들이지 못하는 증상 등이 나타나게 됩니다.

이상과 같은 여러 가지 증상으로 인해 사회적, 직업적으로 장애(handicap)를 가지게 되는 경우가 많습니다.
[ 원인/병태생리 ]
뇌의 구조는 매우 복잡하여 아직도 모르는 것이 많습니다. 하지만 지금까지 알려진 것에 의하면 뇌에는 고유의 기능을 담당하는 부위가 있어 이러한 부위에 손상이 오면 담당하는 기능에 장애가 오는 것으로 알려져 있습니다. 물론 뇌의 기능이 서로 연결이 되어 있어 손상시 고유의 담당 기능뿐만이 아니라 연결하는 통로의 역할도 손상을 입게 되어 다양한 증상을 나타내게 됩니다.


1. 외상성 뇌손상(traumatic brain injury)의 병태 생리

외상성 뇌손상의 병태 생리는 외상시 충격으로 즉시 나타나는 일차적인 손상(primary injury)과 뇌손상으로 인해 나중에 이차적으로 나타나는 손상(secondary injury)으로 구분할 수 있습니다.

(1) 일차적 손상(primary injury)

일차적인 손상은 다시 손상의 기전에 의해 미만성 축삭 손상(diffuse axonal injury)과 뇌좌상(cerebral contusion)으로 나눕니다.

ㄱ. 미만성 축삭 손상(diffuse axonal injury)

미만성 축삭 손상은 자동차 사고와 같이 고속의 충격이나 회전하는 충격이 가해졌을 경우 생기는 것으로 뇌의 신경 경로가 눈에 보이지 않게 찢어지게 되는 것으로 뇌조직 중 특징적으로 손상을 잘 받는 부위가 있어 이에 따른 증상이 생기게 됩니다. 즉 중뇌, 연수, 뇌량, 백색질 부위 등이 손상을 잘 받게 되며, 이에 따라 의식 소실(loss of consciousness)을 일으키게 됩니다. 이것은 경도(mild)의 뇌손상 후에도 나타날 수 있고, 사고 후 몇 시간이 지나서도 나타날 수 있으며, 나중에 치매(dementia) 발생의 위험도를 증가시키기도 합니다.

ㄴ. 뇌좌상(cerebral contusion)

뇌좌상은 추락이나 주먹으로 맞는 것과 같은 저속의 충격으로 인해 뇌피질에 멍이 드는 것으로 보통 충격을 받은 바로 밑의 뇌피질과 반대편, 그리고 손상 부위에 상관없이 전두엽의 하면과 측두엽의 전외측면에 잘 생기게 되어 이에 따른 증상이 나타나게 됩니다. 즉 국소적인 인지 능력의 저하와 감각이나 운동 기능의 장애가 생기게 되고, 후에 경기(seizure)가 생기는 위험성이 증가합니다.





(2) 이차적 손상(secondary injury)

이차적 손상은 외상 후에 시간이 지나고 나서 뇌조직이 손상을 받는 것으로, 뇌손상 후 시간이 경과한 후의 사망 원인이 될 수 있습니다. 따라서 외상성 뇌손상을 입은 경우에는 환자를 잘 관찰하여야 하며 이상 증상이 있을 경우에는 즉시 치료를 받을 수 있도록 해야 합니다. 손상의 원인은 다음과 같습니다.

ㄱ. 뇌압의 증가(increased intracranial pressure)

어떠한 이유에서든 뇌압이 증가하는 경우에는 뇌혈류를 감소시키게 되며 이로 인해 허혈성 손상이 생기게 됩니다. 뇌압이 증가하는 이유는 뇌내의 혈종이 커지거나, 뇌수종이 생기거나, 뇌부종이 생기는 경우 등입니다. 이를 치료하기 위해 뇌압(intracranial pressure)을 측정해야 하며 뇌혈류압(cerebral perfusion pressure)이 감소하는 경우 적절한 치료가 필요합니다.

ㄴ. 흥분성 신경 전달 물질의 분비(release of excitatory neurotransmitter)

미만성 축삭 손상(diffuse axonal injury)이 있는 경우 흥분성 신경전달 물질이 분비되게 되는데 이것으로 인해 뇌의 대사 활동이 증가하게 됩니다. 하지만 뇌손상으로 뇌혈류가 감소되어 있는 상태이므로 증가한 대사에 필요한 산소 공급을 하지 못하게 되어 뇌손상이 더욱 커지게 됩니다. 이런 현상은 특별히 뇌의 일정 부위에서 활발하게 일어나게 되는데 이런 부위가 주로 학습과 기억에 관계되는 변연계부위이기 때문에 뇌손상 후 학습과 기억기능의 저하가 잘 생기게 됩니다.

ㄷ. 전신적인 요소(systemic factor)

출혈이나 저혈압, 심폐 기능의 저하는 뇌 혈류를 더욱 감소하게 하여 뇌손상을 증가시키게 됩니다.

ㄹ. 뇌감염(brain infection)

손상시 개방성 두개골절, 뇌척수액의 유출 등이 있는 경우 뇌내 감염이 생길 수 있습니다. 이런 경우 뇌손상이 증가합니다.

ㅁ. 조절되지 않는 경기(protracted seizure)

경기를 하게 되면 뇌의 대사 활동이 증가하게 되어 뇌의 혈류량이 많이 필요하게 됩니다. 그러나 뇌손상으로 뇌 혈류량이 감소한 경우 뇌손상이 증가하게 됩니다. 또한 경기를 하는 동안 호흡이 정지되거나 음식물이 기도로 들어갈 수 있으므로 이로 인해 산소 공급이 충분히 이루어지지 않아 뇌손상이 증가하게 됩니다.
[ 진 단 ]
외상성 뇌손상은 외상의 과거력이 있고 위의 증상이 나타나면 진단할 수 있습니다. 이때에는 뇌손상의 정도와 손상 부위를 평가하는 것이 예후와 관련되어 더욱 중요합니다. 이를 위해 CT(computed tomography), MRI(magnetic resonance imaging) 검사를 하고 뇌의 기능을 알아보기 위해 SPECT(single-photon emission computed tomography) 검사를 시행합니다. 또한 환자의 전체적인 상태를 알아보기 위해 여러 가지 평가도구를 알아보며, 심리 검사를 시행합니다.
[ 경과/예후 ]
1. 의식 회복과 사망률

외상 후 식물 인간 상태가 되거나 사망하는 경우는 경도의 뇌손상인 경우 약 4 ~ 9%, 중등도의 뇌손상은 약 20 ~ 35%, 중증의 뇌손상은 67 ~ 83%이며, 지속적인 식물 인간 상태(persistent vegetative state)인 경우는 5년 이내에 약 75%의 환자가 사망하게 됩니다.

외상 후 초기에 6시간 이상 혼수(coma) 상태가 지속된 중증 뇌손상의 경우 약 50%의 환자가 사망합니다. 나머지 50%의 환자 중 10%정도는 손상 후 한 달 후에도 의식을 회복하지 못하지만 나머지 40%의 환자는 점차적으로 기능을 회복하게 됩니다.

외상후 한 달 후에 식물 인간 상태를 가지는 환자의 약 40 ~ 50%에서 일년 후에 의식을 회복하고, 약 28%에서는 기능 회복이 됩니다. 외상후 3개월에도 의식을 회복하지 못하는 경우는 일년 후에 36%에서 의식을 회복하며, 외상 후 육개월에 의식을 회복하지 못한 경우는 일년 후에 21%에서 의식을 회복합니다.

2. 기능회복

외상성 뇌손상의 정도는 주로 Glasgow coma scale로 구분합니다. 경도(mild)의 외상성 뇌손상 환자는 91 ~ 96%에서, 중등도(moderate)의 뇌손상에서는 약 2/3의 환자가 신경학적인 회복이 일어납니다. 하지만 중증(severe) 뇌손상 환자에서는 예후가 나빠서 18 ~ 35%만이 회복되며 이들이 대부분 입원하여 치료를 받게 됩니다.

기능 회복이 이루어지는 경우 신경학적인 회복은 대부분 수상 6개월 이내에 이루어지게 되나, 최대 2년 후에도 신경학적 회복이 이루어지는 경우가 있습니다. 신체 이동과 같은 기능의 회복은 대개 3개월 이내에 이루어지며, 언어 능력은 6개월, 주위 환경을 인식하고 행동하는 동작기능은 12개월까지 증가하게 됩니다.

예후가 안 좋은 경우는 다음과 같습니다.

ㄱ. 중증(severe) 뇌손상
ㄴ. 외상 후 기억상실(post-traumatic amnesia)이 14일 이상 지속된는 경우
ㄷ. 유발 전위(evoked potential) 검사에서 반응이 없는 경우
ㄹ. 동공 반응이 없는 경우
ㅁ. 뇌실질 내 출혈이 있는 경우
ㅂ. 고혈당인 경우
ㅅ. 5세 이하이거나 65세 이상인 경우
ㅇ. 뇌손상 이전에 내과적 질환이 있거나 정신적인 문제가 있는 경우
ㅈ. 근골격계의 손상이 동반된 경우

반면 예후가 좋은 경우는 다음과 같습니다.

ㄱ. 경도(mild)의 뇌손상
ㄴ. 나이가 젊은 경우
ㄷ. 동공 반사가 있는 경우
ㄹ. 일찍 눈을 뜨는 경우
ㅁ. 기계 호흡이 필요없는 경우
ㅂ. 뇌수종(hydrocephalus)이 없는 경우
ㅅ. 가족이 환자를 잘 보살펴 주는 경우
[ 합병증 ]
외상성 뇌손상의 합병증은 아주 다양하게 나타납니다.

1. 근골격계 합병증

견관절과 상지의 통증과 반사성 교감신경 이영양증(reflex sympathetic dystrophy)이 가장 흔합니다.

견관절의 통증은 주로 관절의 아탈구(subluxation), 경직, 관절 구축으로 생기게 됩니다. 견관절의 아탈구를 예방하기 위해서는 편마비가 있는 팔을 잡아당기지 말아야 하며, 앉을 때에는 팔 밑에 베개나 판을 대어 주어 팔이 허공에 떠 있지 않도록 해야 합니다. 또한 필요시 보조기를 처방하여 줍니다. 경직이나 관절 구축이 통증을 일으키지만 통증으로 인해 이러한 문제가 생길 수 있으므로 통증에 대한 적절한 치료를 해야 합니다. 경직과 관절이 굳는 것을 예방하고 치료하기 위해 관절 가동 범위 운동을 해야 하며 필요시 통증에 대해 주사치료나 약물치료를 받도록 해야 합니다.

반사성 교감신경 이영양증은 견관절의 통증과 상지의 부종, 피부변화, 상지의 동통이 있는 경우를 말하는 것으로 보통 발병 후 2 ~ 4개월 사이에 많이 생깁니다. 통증으로 인해 시간이 지나면서 관절이 굳게 되어 더욱 통증을 증가시키게 됩니다. 따라서 약물치료나 물리치료, 주사치료 등으로 조기에 치료해 주어야 하나 치료가 안되는 경우가 많고 이로 인한 후유증이 오래 지속될 수 있습니다.

그 외 이소성 골형성증(heterotopic ossification)이 생길 수 있습니다. 이것은 마비가 온 쪽의 관절 주위에 비정상적으로 뼈가 생기게 되어 관절 가동 범위가 감소하고, 관절 부위가 붓게 되며, 통증을 유발하여 기능에 제한이 오게 되는 것입니다. 따라서 위의 증상이 있는 경우에는 이소성 골형성증이 있는지를 확인하기 위해 피검사, 방사선 검사, 골주사 검사를 시행해야 하고 진단이 되면 약물치료와 관절 가동 운동을 해 주어야 하며 관절이 굳어서 기능이 사라진 경우에는 수술을 하도록 합니다.

2. 심혈관계 합병증

심장 질환이 있는가에 대한 정확한 평가가 필요하며 이런 이상이 있는 경우에는 적절한 치료를 시행해야 합니다. 심장 이상이 의심되면 심전도검사를 시행하도록 하고, 고혈압이 있는 경우에는 뇌기능을 저하시키지 않는 약물을 선택적으로 사용해야 합니다.

심부 정맥 혈전증(deep vein thrombosis)은 외국에서는 흔하지만 우리나라에서는 그렇게 흔하지 않은 합병증입니다. 하지만 일단 생기게 되면 응급으로 치료를 해야 합니다. 정맥 혈전증이 의심되는 경우는 다리의 두께가 차이가 나거나 통증이 있거나 열감이 있는 경우인데 이런 경우에는 초음파 검사와 혈관 촬영술을 시행하여 확진을 하고 치료를 시작해야 합니다. 또한 치료를 시작하고 초기에는 움직이지 말고 침대에 누워 있도록 해야 합니다. 만약 이런 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막게 되면 폐색전증이 생기게 되는데 이런 경우는 사망률이 매우 높습니다.

3. 호흡기계 합병증

호흡기계 합병증으로는 폐렴, 무기폐 등이 생길 수 있습니다. 뇌손상 환자는 입과 음식물이 지나가는 인두의 조절에 어려움이 있어 정상인과 같이 이물질이 기도로 들어가는 것을 막아 주는 기능이 떨어지게 됩니다. 이런 경우 이물질이 기도를 통해 폐로 들어가 문제를 일으키게 됩니다.

흡인성 폐렴이 있는 경우에는 식사시 앉아서 몸을 앞으로 기울인 자세로 하도록 하며, 음식의 성분을 반고형식이나 진한 액체로 주도록 하여 음식이 기도로 넘어가지 않도록 해야 하며, 기름기가 있는 음식을 입으로 주지 않도록 해야 합니다. 기름기가 있는 음식이 폐로 들어갔을 경우 심한 염증 반응을 일으키게 되며 치료가 어렵게 됩니다.

대부분 발병 후 약 한 달 정도 지나면 음식을 먹는 데에 불편을 느끼지 않으나 뇌간의 병변이 있는 경우에는 음식, 특히 물을 마실 때 기도로 들어가는 경우가 있어 폐렴을 일으킬 수 있으며 이런 문제가 있는 경우에는 관을 통해 음식물을 직접 소화관으로 주도록 합니다.

4. 비뇨기계 합병증

뇌손상 직후에는 방광의 수축이 부족하여 소변을 배출하지 못해 방광이 팽창되어 실금이 발생하게 되나, 아급성기에는 뇌의 손상으로 배뇨 억제를 하지 못하게 되어 급하게 소변이 나오는 실금이 생기게 됩니다. 이런 문제로 요로 감염, 방광염 등이 생길 수 있으며, 소변이 잘 나오지 못하는 경우 삽입하는 도뇨관에 의한 합병증도 생길 수 있습니다.

5. 피부계 합병증

초기에 오랫동안 침대에 누워 있게 되는데 이로 인해 욕창, 지루성 피부염, 모낭염, 알레르기성 반점과 같은 여러 가지 피부계의 합병증이 발생할 수 있습니다.

이런 합병증을 방지하기 위해 침대에 누워 있을 때 적어도 2시간 간격으로 체위를 바꾸어 주어야 하며, 영양 상태를 좋게 해야 합니다. 또한 소변이나 대변이 묻어 있는 경우에 욕창의 발생이 증가하게 되므로 이런 문제가 생기지 않도록 신경을 써 주어야 합니다.

6. 내분비계 합병증

외상성 뇌손상시 호르몬 분비의 이상이 생길 수 있습니다. 손상의 정도에 따라 증상이 다르게 나타나나 항이뇨 호르몬의 이상 분비, 갑상선 기능 저하증, 뇌하수체 기능 저하증, 요붕증과 같은 내분비계의 합병증이 생길 수 있습니다.

7. 우울증

뇌손상 후 6개월에서 2년 이내에 잘 생기게 됩니다. 이는 환자가 기능회복을 하면서 나타나는 것으로 재활치료에 큰 장애가 됩니다. 보통 우측 반신마비가 있는 경우에 더 잘 생기며, 증상은 치료에 협조를 안하고, 회복이 이유없이 지연되거나, 적절하지 못한 감정 반응을 보이거나 자살을 시도하는 경우에 의심을 해야 하며, 이런 경우 약물치료나 심리치료를 시행해 주어야 합니다.

8. 영양 부족

영양 부족은 뇌손상의 재활 치료시에 많은 문제가 됩니다. 약 22%의 환자가 영양 부족이 있다고 보고되고 있습니다. 반신마비에서 영양 부족이 생기는 이유는 의사 소통의 장애, 음식을 씹고 삼키는 기능의 저하, 상지의 근력 약화, 편측무시와 같은 이유로 환자가 적절히 식사하기가 어렵기 때문입니다. 또한 우울증으로 식욕이 감소하는 경우도 있습니다. 만약 입으로 영양 공급을 하기 부적절한 경우에는 장관 내로 관을 삽입하여 영양을 공급하는 방법을 사용하게 됩니다.
[ 치 료 ]
뇌손상의 재활치료는 내과적인 문제에 대한 약물치료, 보조기 처방, 물리치료, 작업치료, 언어치료, 심리치료, 오락치료, 직업재활 등을 모두 포함하는 포괄적인 치료입니다. 이는 반신마비의 증상이 운동기능이나 일상생활 동작의 장애뿐만이 아니고 실어증이나 우울증, 행동 장애, 정서 장애와 같은 심리적인 장애가 동반되며, 또한 환자의 사회생활의 장애를 가져와 회복 후 직장 복귀나 가정으로의 복귀와 같은 문제도 같이 고려해야 하기 때문입니다. 따라서 가족이나 친인척들의 적극적인 지지와 도움이 있어야 하며 이러한 치료를 통해서 환자가 가정과 사회에 성공적으로 복귀하고 양질의 생활을 할 수 있게 합니다.

1. 초기 치료

외상성 뇌손상 후 급성기의 치료는 주로 신경외과에서 실시하게 됩니다. 이 시기의 치료 목적은 신경학적 손상이 더 진행되지 않도록 예방하는 것과 내과적 합병증의 발생을 예방하고 치료하는 것으로 약물치료를 하거나 수술을 시행하게 됩니다. 이 시기에도 재활치료를 시행하는 것이 좋은데 이때의 재활치료 목적은 잘 발생하는 합병증을 미리 예방하는 데 있습니다. 즉 피부의 욕창, 관절 구축, 폐렴, 배뇨 조절의 장애 등이 생기지 않도록 하는 것이 목적이고 이를 위해 체위를 자주 바꾸어 주고, 수동적 관절 가동 범위 운동을 하고, 소변이 차지 않도록 하고, 가능하면 조기에 거동을 하도록 합니다.

2. 급성기 이후의 치료

(1) 재활치료의 적응증

뇌손상 후 신경학적인 손상이 진행하지 않고 다른 내과적인 문제가 나타나지 않으면 재활치료를 받아야 합니다. 재활치료는 외래에서나 또는 입원하여 시행하게 되는데 입원치료의 적응증은 다음의 조건중 두 가지 이상이 있는 경우입니다.
ㄱ. 심한 신경학적 이상 증상이 지속되는 경우
ㄴ. 거동이나 일상생활 동작 수행의 장애
ㄷ. 의사 소통의 장애
ㄹ. 배변이나 배뇨의 장애
ㅁ. 음식 삼키기의 장애

입원치료의 적응증이 되는 환자는 가르치는 것을 배울 수 있어야 하고, 치료사의 의사를 알아들을 수 있으며, 활동적인 치료 프로그램을 육체적으로 감당할 수 있는 경우가 치료의 적응이 되며 이때 도달할 수 있는 치료 목적을 세우고 재활치료를 시행하게 됩니다.

(2) 재활치료의 목적

뇌손상 환자의 재활치료의 목적은
ㄱ. 현재 가지고 있는 장애를 감소시키고
ㄴ. 최대한의 기능을 발휘하도록 하고(functional independence)
ㄷ. 가정과 사회에 성공적으로 복귀하도록 하고
ㄹ. 의미 있고 가치 있는 삶을 가질 수 있도록 하는 것
으로 이를 위해 환자의 회복 상태에 맞는 적절한 내과적 처치와 기능향상을 위한 재활치료를 동시에 시행하게 됩니다.

3. 신체 재활치료

(1) 근력 약화

근력 약화가 있는 경우의 재활치료는 여러 가지 방법이 있습니다. 가장 일반적인 방법은 근육을 스트레칭시키고 근력 강화 운동을 시키고 관절 가동 범위를 유지하기 위해 관절 운동을 하도록 하는 것입니다. 또한 운동 기능의 증가를 위해 다양한 감각 자극을 주는데 초기에 마비된 근육을 강화시키기 위해서 주로 얼음으로 자극을 주거나 근육이나 건을 두드려 주고, 부드러운 솔로 피부를 자극하거나 근육을 쓰다듬어 주게 됩니다. 이런 치료를 통해 운동 기능의 회복을 도와주게 됩니다. 이와 같은 전통적인 방법 이외에도 다양한 치료법이 있는데 이런 것들은 모두 정상적인 운동 기능을 가지도록 훈련하는 방법입니다.

(2) 보행훈련

환자의 근력이 증가되면서 앉아서 균형을 잡을 수 있고 두 다리에 몸무게를 지탱할 수 있으면 보행 연습을 시작할 수 있습니다. 처음에는 바(bar)를 잡고 몸무게를 두 다리에 번갈아 싣는 연습을 하고 한쪽 다리를 번갈아 앞으로 내밀었다가 들어오는 연습을 해야 합니다. 이런 훈련을 마친 후에 보행 연습을 해야 합니다. 반신마비 환자의 보행 양상은 일반적인 특징을 가지게 되는데 이는 발이 바깥으로 돌아가고 발목이 아래로 처지고, 무릎이 잘 구부러지지 않고 뻗은 상태로 걸으며 팔은 구부리고 걷게 됩니다. 보행 훈련은 이런 비정상적인 보행 양상을 억제하고 정상 보행에 이르도록 훈련하는 것입니다.

보행 훈련시 비정상적인 양상을 방지하고 치료하기 위해 보조기를 사용합니다. 보조기는 환자의 상태에 따라 발목보조기, 지팡이(cane), 네발지팡이(quadcane), 워커(walker), 휠체어(wheel chair)를 사용합니다.

(3) 경직

환자의 근력이 없는 상태에서 다양한 감각 자극을 주면서 반사 작용이 생기도록 하여 운동 기능이 회복이 되면 근력이 생기게 되며 이에 따라 경직(spasticity)이 생기게 됩니다. 경직은 뇌손상으로 인해 근육을 조절하는 기능이 소실되어 근육의 긴장도가 비정상적으로 증가하는 것으로 경직이 심하면 일상생활 동작 수행에 지장이 생기고, 통증을 유발하고, 관절이 굳어지게 되며, 욕창의 발생 가능성이 증가하는 등 여러 가지 문제가 생기게 됩니다. 이런 이유로 환자의 기능이 저하되는 경우에 경직을 치료해 주어야 합니다.

경직의 치료는 크게 약물치료, 물리치료, 보조기 처방, 주사치료, 수술치료가 있습니다.
약물치료는 근육을 이완시키는 약물을 사용하여 경직을 조절하는 것인데 대부분의 경직 조절 약물들이 인지기능의 저하를 일으킬 수 있기 때문에 사용에 주의해야 합니다.

물리치료는 근력을 강화하는 치료와 다르지 않습니다. 환자가 반신마비에서 회복하면서 경직이 감소하고 정상 근긴장도를 가지고 물리치료 자체가 경직을 감소시키고 정상 근력을 가지도록 하는 것이므로 일반적인 물리치료가 경직을 감소시킨다고 할 수 있습니다.

보조기는 경직으로 인해 보행에 이상이 생기는 경우에 사용합니다. 대부분의 반신마비 환자는 보행시 발목이 아래로 뻗치기 때문에 발보조기를 사용하여 발이 끌리는 것을 막아 주면 보행에 도움이 됩니다. 또한 상지에서는 팔이 안으로 구부러지는 굴곡 경직이 잘 생기게 되어 이를 막기 위한 손보조기를 사용하기도 합니다.

주사치료는 경직이 심한 근육에 직접 주사를 놓아 근육을 이완시키는 것입니다. 이에는 여러 가지 약물을 사용할 수 있으며 각각 장점과 단점이 있어 환자의 상태에 따라 시행하게 됩니다.

수술은 재활의학과에서 시행하는 것이 아니고 외과에서 시행하게 됩니다. 이는 강직이 생긴 관절을 늘려 주는 수술과 경직을 감소시키기 위한 수술이 있으며 이런 수술은 재활의학과의사가 다른 방법으로 경직을 조절할 수 없다고 판단한 경우에 시행하도록 해야 합니다.

이와 같은 방법으로 경직을 적절히 치료함으로써 환자의 기능을 증가시키고 다른 합병증의 발생을 감소시킬 수 있습니다.

4. 인지 기능 재활치료

인지 기능에 대한 재활치료는 환자가 사회에 복귀해서 생활할 때 매우 중요한 부분입니다. 일반적으로 외상성 뇌손상으로 인한 환자에서 인지 기능의 장애가 심하고 사회 복귀에 있어 가장 중요한 문제가 되나 치료하기가 어렵고 치료의 효과도 많지 않습니다.

인지 기능의 회복의 단계에 따라 치료의 원칙이 달라집니다.

(1) 혼수 상태(coma)

환자가 아직 의식을 회복하지 못한 경우 환자의 예후를 알기위한 여러 가지 검사를 시행합니다. 이것에 따라 환자의 예후를 예상하고 치료를 시작하게 됩니다. 이 시기에 시행할 수 있는 치료는 여러 가지의 감각 자극을 주는 것입니다. 이러한 감각 자극으로 회복에 도움을 줄 수 있습니다. 또한 환자의 의식 회복을 위해 뇌기능을 자극하는 약물치료를 할 수 있습니다.

의식을 회복하지 못한 환자의 재활치료의 목적은
ㄱ. 환자의 의식 회복을 방해하는 원인을 제거하고
ㄴ. 환자의 장애를 증가시키는 내과적인 합병증을 치료하고
ㄷ. 가족들에게 교육, 상담, 지지를 해주는 것입니다.

(2) 기억 상실 시기(post-traumatic amnesia), 불안기(agitation)

혼수 상태를 지나 이후에 의식을 회복하더라도 아직 혼미하고 주위환경의 개념이 아직 잘 생기지 않는 외상후 기억 상실(post-traumatic amnesia) 시기를 거치게 됩니다. 또한 인지 기능 저하, 극심한 감정의 이동, 과격한 행동, 공격성 등의 신경 행동학적인 증상을 가지는 불안(agitation)을 가지게 됩니다.

불안한 환자(agitated patients)에 대한 재활치료는 우선 주위 환경이 환자를 자극하지 않도록 하고 환자에게 해를 주지 않도록 해야 합니다. 환자를 조용한 방에 있도록 하고 필요없는 자극이나 방문객을 줄여야 합니다. 또한 환자가 안전하게 하고 싶은대로 하도록 하는 것도 필요합니다. 이러한 치료로 효과가 없을 경우에는 약물치료를 시행합니다.

기억 상실이 있는 경우에는 환자에게 불필요하게 많이 설명하거나 과도한 자극을 주지 않도록 하고 하루의 계획을 알려주어 시간이나 공간에 대한 개념이 생길 수 있도록 해주어야 합니다.

기억 상실 시기가 지나게 될 때 신경 심리 검사를 실시합니다. 이는 향후 환자의 치료 목표를 현실적으로 다시 세우고 치료해 나갈 수 있도록 합니다. 환자의 가족들은 뇌손상에 대해 교육을 받아야 하며 향후 환자의 인지기능 재활치료를 함께 시행하며 환자를 간호하는 방법을 배워야 합니다.

5. 언어 장애에 대한 재활치료

언어 장애가 있는 경우에는 의사 소통을 원활히 하고 환자의 생활의 질(quality of life)을 높이기 위하여 언어 치료를 시행합니다. 언어 장애는 병변의 부위에 따라 다르게 나타납니다.

언어 장애는 단순히 말을 만드는 입과 혀의 근육의 조절이 안되어 나타나는 구음 장애(dysarthria)와 실어증(aphasia)으로 크게 구분합니다.

구음 장애가 있는 경우에는 음악을 이용하여 음의 높낮이를 연습하거나 입주위 근육에 여러 가지 감각 자극을 주고 근력 강화 운동을 시행하고 호흡 운동을 하도록 하여 발음이 잘 나오도록 훈련을 해야 합니다.

실어증이 있는 경우에는 다양한 소리와 시각자극을 주고 입주위 근육에 대한 감각 자극 치료를 하게 됩니다. 또한 친숙한 그림이나 좋아하는 그림을 주고 이름을 맞추거나 표현하는 훈련을 하도록 합니다. 실어증이 있을 때 대부분 회복시 언어에 대한 이해는 빨리 좋아지게 되나 표현하는 것은 더 시간이 걸리게 됩니다. 이와 같은 훈련후에도 의사 소통이 불가능하면 기구를 이용하여 본인의 의사 표현 방법을 가르치기도 합니다.

6. 심리치료

뇌손상 후 우울증과 같은 정서 장애가 흔하고 치료에 대한 의욕이 적은 경우에는 심리치료를 시행합니다. 환자 자신이 생각하는 자신의 가치(self-esteem)를 높이고 미래에 대한 불안과 공포를 해소해 주어 치료에 적극 임할 수 있도록 상담을 자주해야 하며 이를 통해 치료 의욕을 높이고 향후 가정과 사회 복귀에 자신감을 가지도록 해야 합니다. 이것은 환자뿐만 아니고 가족이나 친인척도 치료에 참여하도록 함으로써 환자를 보다 잘 이해하고 환자의 재활 의지를 높여주도록 해야 하여 이를 통해 양질의 삶을 누리게 할 수 있습니다.

7. 직업재활

퇴원 후 직장 복귀를 위해서는 환자의 현재 상태를 정확히 평가하여 발병전의 직장생활이 가능한지, 아니면 다른 직업으로의 전환이 필요한지를 평가해야며 이런 목적에 맞는 재활치료를 시행하여야 합니다.
[ 예방법 ]
외상성 뇌손상은 사고로 인한 것이기 때문에 사고를 예방하는 것이 외상성 뇌손상을 예방하는 방법입니다. 또한 평소에 과다한 약물 복용이나 성격이 급하고 고집이 센 경우에 치료의 효과가 적기 때문에 이러한 문제도 평소에 생기지 않도록 하는 것이 좋습니다.

외상성 뇌손상의 예방에는 평소에 규칙을 준수하고 안전 의식을 가지는 방법이 최선입니다.

 

[ 전문인과 상담해야 할 경우 ]
1. 신경학적인 증상이 악화되거나 새로운 증상이 생긴 경우
2. 소변에서 냄새가 나거나 탁한 경우
3. 마비된 쪽의 하지가 붓거나 열감이 있는 경우
4. 관절이 굳거나 경직이 심해지는 경우
5. 원인 없는 열이 나는 경우나 쉽게 피로해지는 경우
6. 의식 상태의 변화가 있는 경우
7. 보행이 어려워지고 실금이 있거나 성격이 변하는 경우
8. 경기를 하는 경우

본 자료는 (주) 대웅제약에서 발췌한 자료입니다.